Este artículo apareció originalmente en inglés en el blog The Theoretical Diver. Para ello, Robert Helling, Dominik Elsässer y yo (Veronika Sievers) colaboramos. Aquí también queremos ofrecer una versión en alemán y español.
Un nuevo análisis de perfiles de inmersión, pero ¿de dónde proceden los datos?
¿Qué factores influyen en la probabilidad de que una inmersión provoque una enfermedad descompresiva? A muchos de nosotros nos gustaría saber la respuesta a esta pregunta. ¿No sería fantástico disponer de una enorme base de datos con inmersiones, perfiles de profundidad y muchos datos adicionales de numerosos buceadores diferentes, junto con información sobre si estas inmersiones provocaron diversas manifestaciones de ED? Entonces podríamos crear todo tipo de estadísticas y averiguar qué factores de una inmersión hacen que las consecuencias no deseadas sean más o menos probables.
Recientemente, un artículo de Alessandro Marroni, Jacek Kot, Massimo Pieri, Riccardo Pelliccia y Costantino Balestra (cuatro de los cuales pertenecen al departamento de investigación de DAN Europe) en la revista «International Maritime Health» circuló por las redes sociales, con el objetivo de lograr precisamente esto. En concreto, DAN mantiene una base de datos con más de 100.000 inmersiones, así como información sobre los casi 6.000 buceadores y las circunstancias de cada inmersión, sobre la base de la cual se han elaborado diversas estadísticas. Además, existen 628 perfiles de inmersiones que provocaron una enfermedad descompresiva. Los autores examinaron diversos factores y determinaron si estos diferían en las inmersiones con y sin ED.
"Identification of DCS risk factors in recreational diving..."
Algunos de los resultados reportados eran de esperar: las inmersiones con ED tienden a mostrar una mayor carga de gas en los tejidos de los buceadores (más sobre esto más adelante), y este parece ser el factor con mayor influencia. En inmersiones repetitivas, los intervalos de superficie más largos conducen a una menor tasa de ED. Una mayor carga durante la inmersión conduce a más ED.
Sin embargo, otros resultados fueron bastante sorprendentes: según el estudio, las mujeres tienen un riesgo de tres a cuatro veces mayor de desarrollar una enfermedad descompresiva que los hombres. El índice de masa corporal influye, pero la tasa más baja de ED se observó en buceadores con sobrepeso moderado a severo; ¡los buceadores con bajo peso moderado parecen tener un riesgo de ED cinco veces mayor que los buceadores con sobrepeso severo! La actividad física antes de la inmersión duplica el riesgo de ED. Los sentimientos negativos antes de la inmersión reducen el riesgo de ED en un 70%, y la fatiga antes de la inmersión también lo disminuye. En una secuencia de inmersiones repetitivas, las inmersiones posteriores provocan ED cada vez con menos frecuencia.
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Por supuesto, la correlación no debe confundirse con la causalidad. No se debe engordar ni dejar los gases Deco en tierra para reducir el riesgo de descompresión. Hay algunos casos en los que parece bastante claro cómo un resultado inicialmente inesperado puede explicarse fácilmente: por ejemplo, el uso de más gases Deco se correlacionó con una mayor probabilidad de desarrollar ED. Los autores señalan, con razón, que podría haber factores de confusión; en este caso, las inmersiones con más gases descompresivos tienden a ser inmersiones técnicas más avanzadas, que, por lo tanto, podrían entrañar un riesgo inherente de ED. Sin embargo, muchos de los resultados de este estudio contradirían lo que hemos creído hasta ahora. En palabras de Carl Sagan: ¡afirmaciones extraordinarias requieren pruebas extraordinarias! Así que examinemos los detalles más de cerca.
¿Cómo recopila DAN los datos?
Lamentablemente, el factor más importante no se aborda realmente en la publicación: ¿cómo llegan las inmersiones a la base de datos de DAN? Para que las estadísticas sean significativas, deben ser representativas de las inmersiones de la población general. Además, el resultado (ED o no) no debe influir en si una inmersión se incluye en la base de datos. De lo contrario, habría un sesgo que sería muy difícil o imposible de corregir.
Y es precisamente aquí donde el estudio parece entrar en aguas pantanosas. Al parecer, hubo vías muy diversas por las que las inmersiones pudieron llegar a la base de datos de DAN. Lamentablemente, no se encuentra en ninguna parte una declaración clara sobre cómo se recopilaron exactamente los datos, pero el sitio web de DAN ofrece algunas pistas. Y existe una publicación anterior de un equipo que coincide en gran medida con el del estudio de 2026, Cialoni et al. 2017. Esto sirve como referencia para las explicaciones, ya que trata una muestra más pequeña y antigua de inmersiones de la misma base de datos. Por lo tanto, es de suponer que los perfiles del estudio de 2017 también forman parte de los datos actuales.
Desde aproximadamente 2014, DAN invita a los buceadores a enviar inmersiones para análisis estadísticos, por ejemplo, a través de una herramienta llamada Diver Safety Guardian (DSG) y, más recientemente, a través de su sucesor, DANA Health (que es gratuito para miembros, pero requiere suscripción para no miembros). Anteriormente, recopilaban datos de perfil directamente de los buceadores en varios eventos; no hay información sobre cómo se hizo exactamente, pero la participación siempre fue voluntaria.
Al utilizar el DSG, se incentiva a los buceadores a enviar sus datos: reciben un análisis de su inmersión, incluidos algunos indicadores del riesgo estimado resultante de la inmersión. Y esto, por muy atractivo y bien intencionado que sea, ya debería hacer sonar algunas alarmas: a menos que se obligue a los buceadores a enviar todas sus inmersiones, o al menos una muestra verdaderamente aleatoria, hay que esperar que la gente envíe principalmente inmersiones que consideraron «notables» o «interesantes», es decir, lo contrario de lo típico. Quizás los buceadores estén particularmente interesados en enviar inmersiones que fueron particularmente profundas o largas, o en las que experimentaron algún tipo de incidente cercano. Es casi inevitable que la gente informe menos de las inmersiones «aburridas» que realizan en un fin de semana cualquiera. Esto ya presenta un problema casi insuperable para obtener cifras estadísticas significativas. Pero la cosa empeora.
DAN recopila datos de perfil, así como datos médicos adicionales sobre «eventos de laboratorio», y realiza regularmente investigaciones específicas en las que se prueban perfiles específicos. Esto, por sí solo, es, por supuesto, excelente. Pero estas inmersiones tampoco son realmente representativas de «inmersiones aleatorias realizadas por buceadores aleatorios en un día aleatorio». No está realmente claro cuáles de estos datos se incluyeron en la base de datos y cuáles no. Sin embargo, en la publicación de 2017, había 970 perfiles de inmersión con mediciones de burbujas posteriores. Obviamente, estos no se informaron al azar y forman parte de los casi 40.000 perfiles analizados en esta primera tanda.
Debemos suponer que, al menos, las inmersiones enviadas voluntariamente en línea a través del DSG sin más información se contaron generalmente como «sin ED». Esta suposición se basa en la observación directa de que el cuestionario que acompaña al DSG al cargar una inmersión, al menos hoy en día, no pregunta sobre los síntomas de la ED. Por lo tanto, incluso si alguien hubiera subido inmersiones que terminaron con síntomas —quizás con la esperanza de averiguar qué «falló» en su perfil—, esto probablemente no conduciría automáticamente a que su inmersión se contara como una inmersión con ED. No sabemos qué proporción de los perfiles de inmersión proviene de esta colección y si en otros enfoques se realizó un seguimiento para verificar si la inmersión terminó con ED o no, pero este problema es visible públicamente.
Por lo tanto, las 628 inmersiones marcadas como «DCS» parecen haber llegado a la base de datos por una vía distinta. Es de suponer —siendo DAN una de las organizaciones de asistencia médica más conocidas en el submarinismo— que al menos una parte de estos casos se notificaron directamente como casos de DCS, posiblemente para solicitar asistencia médica o asesoramiento de diversa índole. Por supuesto, es muy posible que existieran otras vías adicionales a través de las cuales se registraron los casos de DCS, pero esto no se desprende claramente del artículo. En cualquier caso, las características demográficas de las inmersiones con DCS difieren inevitablemente de las de las inmersiones «libres de DCS». Por supuesto, es posible que algunos de los buceadores que sufrieron una DCS hayan notificado más perfiles aparte de la inmersión que salió mal, pero aun así esto no equivale a «buceadores aleatorios que comparten sus inmersiones»; estos buceadores lo hacen porque presentan o sospechan síntomas y buscan ayuda.
El estudio no explica cómo se recopilaron exactamente los datos de ED, ni cómo se define la «ED» y qué criterios se aplican exactamente para que una inmersión se considere una «inmersión con ED». ¿Se trata de un diagnóstico de un profesional médico, de síntomas autoinformados o de una reclamación de seguro confirmada? El primer análisis de la base de datos de 2017 trata los casos de ED como un conjunto de datos separado y no como parte de todos los perfiles. Y esto nos sigue pareciendo el enfoque más correcto. El estudio de 2026 aparentemente trata ambos conjuntos de datos como comparables. Sin embargo, la incidencia de ED indicada en el resumen es entonces solo la proporción de las inmersiones examinadas que se marcaron como ED, y no es representativa de la incidencia de ED en toda la población de buceadores.
Por qué es importante la forma de recopilación de datos
Existe un gran problema con esta base de datos: aparentemente recopila datos de fuentes fundamentalmente diferentes. Por lo tanto, estos perfiles no pueden representar de ninguna manera «inmersiones realizadas por buceadores deportivos», sino que son una mezcla de inmersiones deportivas, inmersiones técnicas, inmersiones que terminaron con ED, inmersiones cuyo resultado se desconoce, inmersiones informadas por curiosidad para probar la herramienta, así como un gran número de inmersiones informadas por algunos buceadores que estaban especialmente interesados en contribuir.
Si —como debemos suponer— las inmersiones con ED se recopilaron de una manera diferente a los datos de perfil más generales, es muy difícil comparar ambos subconjuntos. De hecho, esto significa que no es posible calcular una incidencia real a partir de dicha comparación. Ambos conjuntos de datos deberían tratarse como fundamentalmente diferentes.
Además, la autodeclaración nunca es una buena idea para fines estadísticos. Ya hemos visto que los perfiles informados pueden diferir significativamente de los perfiles que realmente se bucean en toda la población de buceadores. Y no está claro si hombres y mujeres informan sus inmersiones con la misma probabilidad. Es fácil imaginar que las mujeres quizás realicen más del 13% de todas las inmersiones en el mundo (lo que correspondería a la proporción utilizada en el estudio), pero en promedio es menos probable que participen en una recopilación de datos de DAN que los hombres. Al mismo tiempo, sin embargo, las mujeres podrían ser más propensas a percibir síntomas leves de ED y, en consecuencia, a informar un accidente de buceo a DAN. Al menos parte de este efecto parece, sinceramente, casi inevitable, y mientras esto no pueda tenerse en cuenta rigurosamente, los conjuntos de datos no permiten sacar conclusiones sobre una dependencia del riesgo de ED del sexo. Debemos tratar el resultado de un riesgo de tres a cuatro veces mayor para las mujeres al menos con gran precaución y, por el contrario, debemos decir que simplemente no es posible hacer una declaración definitiva sobre si existe una diferencia significativa, basándose únicamente en los datos actuales.
Sorpresas similares podrían acechar con respecto a la dependencia del IMC: podríamos imaginar que un número relativamente grande de los casos de ED informados provienen de inmersiones técnicas más avanzadas (la dependencia del riesgo de la carga tisular parece ser un resultado bastante estable). Sin embargo, la composición demográfica de los buceadores técnicos podría diferir considerablemente de la población general de buceadores en cuanto al porcentaje de grasa corporal. Así, un buceador con sobrepeso podría ser común entre los buceadores (y contarse en el grupo «sin ED»), pero sería mucho menos frecuente en un subgrupo inherentemente arriesgado de buceadores técnicos. Sin embargo, si este buceador con sobrepeso intentara las mismas inmersiones más exigentes, su tasa de ED podría ser tan alta (o incluso más alta) como la de las personas que realmente realizan estas inmersiones. Esto podría compararse con la afirmación de que los directores de musicales tienen una esperanza de vida superior a la media (debido a la ausencia de mortalidad infantil en ellos).
Análisis de las inmersiones como eventos independientes
El estudio compara aparentemente inmersiones de fuentes fundamentalmente diferentes y deriva un análisis de ellas. Si bien esto deja muchas preguntas abiertas —como cuáles eran exactamente los efectos buscados, cómo se calibró y validó el método (¿se realizó, por ejemplo, una división en muestras de entrenamiento y prueba o se intentó?) y por qué las cifras utilizadas parecen inconsistentes en algunos puntos—, uno de los mayores problemas es que todos los perfiles recopilados se tratan como eventos independientes. Sin embargo, en realidad, una parte importante del análisis, a saber, todo lo relacionado con el cuerpo del buceador, no es en absoluto independiente. Muchos buceadores informaron solo una inmersión, mientras que otros informaron muchas más —hasta 1.432 inmersiones provienen de un solo buceador, con la misma constitución física y probablemente un estilo de buceo comparable, lo que también conduce a perfiles similares. Un buceador que informa más tiene un peso mucho mayor en el análisis que un buceador que informa solo una pequeña parte de sus inmersiones.
Las consecuencias que esto puede tener para la evaluación se explican en un artículo de blog dedicado.
Y otros problemas…
Hay otros problemas en este trabajo. Por ejemplo, existe el criterio «Propósito de la inmersión» con las opciones «Recreativa, Formación, Acompañamiento, Estudiante, Técnica y Otros», a las que se asignaron valores numéricos (arbitrarios) del 1 al 6, y estos valores numéricos establecidos ad hoc se utilizaron en una fórmula para calcular la probabilidad de ED. Esto, sinceramente, no tiene ningún sentido. En todo caso, estas seis opciones deberían haberse utilizado como variables binarias (donde 0 significa «no» y 1 significa «sí»).
Como medida de la carga tisular (que en última instancia fue el predictor más fuerte del riesgo de ED, lo cual es en gran medida indiscutible), los autores del estudio utilizan un valor numérico (el «DAN Surface Supersaturation Gradient» DSSG) que no está realmente bien definido en el trabajo. Los autores se refieren al estudio de 2017, en el que, sin embargo, se indica el uso de factores de gradiente (GF) clásicos.
Aunque el nombre «DSSG» podría interpretarse como una referencia al factor de gradiente al final de la inmersión (es decir, al alcanzar la profundidad de 0 m), un examen más detenido revela que no es así. Si asumimos que en el estudio de 2017 los GF se calcularon según la especificación de Baker, los DSSG no pueden ser GF sin hacer que los datos sean incompatibles o sin asumir que los 320 casos de ED del estudio de 2017 no están incluidos en el estudio de 2026 (pero ¿por qué no deberían estarlo?). Porque entonces las cifras de los casos de ED simplemente no coincidirían. En 2017 hubo un total de 320 casos, y ahora hay 628 casos, un aumento de 308 casos, lo que no parece inverosímil para este período. El problema es que en el estudio de 2017 hubo 46 (o 59, la presentación de los datos en la Tabla 4 de este artículo no es del todo clara en este punto) casos de ED con un GF máximo inferior a 0,7 (70%), pero en la nueva publicación solo hay 29 casos con un DSSG de 0,7 o menos. Por lo tanto, tendrían que desaparecer casos si el DSSG fuera un factor de gradiente…
Sin el conjunto de datos completo, no podemos determinar qué se calculó exactamente en ambos artículos, pero aparentemente la interpretación del DSSG como GF contradice las cifras reportadas bajo la suposición de que los datos del estudio de 2017 formarían parte del estudio de 2026.
Por supuesto, el DSSG podría ser simplemente una proporción del valor M de Bühlmann. Sin duda, ambos indicadores son adecuados para describir la carga tisular, pero no son numéricamente idénticos y no pueden mezclarse. En cualquier caso, se debe comunicar claramente al buceador apasionado qué se está utilizando exactamente. Esto es realmente importante para la comunidad de buceadores, ya que la cifra más común para evaluar la sobresaturación tisular para la mayoría de los buceadores es el GF, un número que los buceadores conocen, con el que trabajan y que creen entender. En este punto, queremos advertir contra una idea que los buceadores pueden tener (aunque esto tampoco se defiende en la publicación): se debe tener mucho cuidado al sacar conclusiones de las cifras dadas en este estudio sobre qué factores de gradiente deben considerarse «seguros». ¡Recuerde que el factor de gradiente es generalmente menor que el porcentaje del valor M cuando nos movemos en el rango que generalmente se considera seguro!
Dado que este valor genera mucha confusión, hemos dedicado un artículo completo a explicar la diferencia con mayor precisión.
Sin un control adecuado de los diversos sesgos en las inmersiones que se tuvieron en cuenta en el análisis, y en particular de los diferentes criterios de selección en los dos grupos (ED/sin ED), lamentablemente hay que ser extremadamente cauteloso al sacar conclusiones cualitativas, y mucho menos cuantitativas. Sinceramente, se habría esperado que estas preguntas hubieran surgido en la revisión por pares de este artículo y se hubieran aclarado antes de su publicación en la revista.
¿Hay una perspectiva más positiva?
La evaluación pesimista de la fiabilidad de algunos de los resultados aquí presentados es particularmente lamentable, ya que DAN está en una posición casi única para recopilar grandes cantidades de datos de inmersiones de una amplia muestra representativa de la comunidad de buceadores, y dado el gran interés de la comunidad de buceadores en aprender más sobre los factores de riesgo, procesar los resultados y posiblemente adaptar sus hábitos de buceo. El gran número de inmersiones registradas puede considerarse un indicador de ello y es un resultado alentador de los esfuerzos. Esperamos sinceramente que se puedan encontrar formas de desarrollar procedimientos adecuados para la recopilación de conjuntos de datos verdaderamente representativos y para análisis más robustos. El mundo del buceo definitivamente está esperando, y esperamos que las críticas expresadas aquí no se tomen negativamente, sino más bien como una contribución constructiva para el trabajo futuro. Esperamos sinceramente que nuestros lectores no entiendan los puntos abordados en este artículo como un desánimo general con respecto a la recopilación de datos y el análisis estadístico. Al contrario: ¡la ciencia necesita la participación de todos ustedes! Las estadísticas son difíciles en el buceo, y quizás no sea sorprendente que el camino hacia los resultados sea accidentado. Pero, por favor, mientras tanto, no saquen conclusiones definitivas, especialmente sobre casos individuales de la práctica que puedan encontrar, basándose únicamente en las cifras de este estudio.
